关于印发《万载县2008年新型农村

合作医疗工作方案》的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，县政府有关部门，县直有关单位：

经县政府研究同意，现将《万载县2008年新型农村合作医疗工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

附：万载县2008年新农合组织农民参合任务一览表                                                                               

二00七年十一月二十日

万载县2008年新型农村合作医疗工作方案

根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹方案的指导意见》（卫农卫发[2007]253号）和江西省《关于完善新型农村合作医疗统筹方案的指导意见》（赣卫农卫发[2007]25号）以及中共万载县委、县人民政府万发[2006]22号文件精神，结合我县工作实际，特制定本工作方案。

一、基本原则

1、自愿参加，多方筹资。凡本县内的农业人口均为参加农村合作医疗的对象。农民参合以户为单位自愿参加。

2、以收定支，保障适度。遵守有关规章制度，按时足额缴纳新农合基金。

3、科学管理，强化监督。参合农民享有获得新农合服务和参与新农合管理与监督的权力。

4、大病统筹，重点扶持。建立农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。

二、宣传发动

结合本地实际，进一步利用广播、电视、标语、版报、宣传单以及农民群众喜闻乐见的各种宣传形式，全面深入地宣传新型农村合作医疗各项政策。

三、参合条件和程序

1、凡持有本县农业户口的人员均可申请参加新型农村合作医疗。

2、参加新农合必须以户为单位。家庭成员（含外出打工、经商人员）必须全部参加，并按标准交纳新农合基金。超过参加新农合规定截止日期的新出生婴儿，在交纳政府补助资金和参合个人应交资金后，可享受参合人员同等待遇。逾期当年不再接纳农户参合。

3、参合人员实行属地管理原则，以村民委员会为单位收取新农合基金，再由各乡镇（街道）财政所收集先行存入新农合基金“过渡户”，月底全额划入县新农合基金财政专用帐户，月末应无余额。12月底村委会将缴款单据和名单交乡镇（街道）农医所。

4、乡镇（街道）农医所根据参合人员缴费名册上好家庭台帐，统一核实好新农合证，并加盖2008年审核专用章。

四、基金筹集

1、新农合制度实行个人缴费、集体扶持，各级政府适当支持的筹资机制。个人缴费由乡、村两级负责收取，存财政所过渡帐户，再由各乡镇（街道）财政所统一上缴到县财政局新农合基金专用帐户。

2、参合农民以户为单位每人每年缴纳10元新农合基金，收据为省级财政部门统一印制的专用收据。

3、农村“五保户”、“低保户”、“重点优抚对象”实行医疗救助，其个人应缴参合资金由县民政局从医疗救助基金中代缴。

4、参合农民新农合基金于2007年12月31日前缴纳到位，也可提前缴纳。新农合的有效时间为2008年1月1日至2008年12月31日，参合农民在此期间内住院的可按规定申请补偿住院医药费。

5、积极鼓励有条件的乡村集体经济组织或个人对本地新型农村合作医疗给予支持、资助。经村民代表大会同意，可由村经济组织统一缴纳全村农民的参合资金。

6、参合农户家庭成员中当年无偿献血达到400ml以上的，凭《无偿献血证》，可免缴次年本户全年的参合资金。

7、积极探索形式多样，简便有效，农民认可的筹资方式。

五、基金管理

1、新农合基金在管委会的领导下，由县农医局负责全县新农合基金的集中核算和预、决算工作。

2、新农合基金的财务管理按照江西省财政厅、江西省卫生厅关于印发江西省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）的通知（赣财社〔2004〕11号）要求进行管理。做到资金封闭运行，即管帐的不管钱、管钱的不管帐。各级财政部门配套的新农合补偿资金，应按时一次性转入“新农合基金财政专户”。在收缴农民自缴基金期间，乡镇（街道）财政所应设立过渡户，过渡户月末应无余额。

3、新农合基金封闭运行，实行收、支两条线管理，确保基金的安全和完整。新农合基金必须专款专用，坚持以收定支、保障适度、略有节余的原则管理，任何单位和个人不得挤占和挪用。基金利息应纳入新农合基金专户，不得作为其它用途。

4、县审计部门应把新农合基金的收支和管理情况纳入审计计划，并定期向社会公示专项审计结果。

5、县农医局负责参合农民医疗费用审核，不向参合人员兑付现金。

6、新农合经办机构要建立健全预、决算制度、财务会计制度、统计报表制度和内部审计制度。

7、新农合基金按三大类进行管理：一是家庭医疗基金；二是住院统筹基金；三是风险基金。

①家庭医疗基金

a、农民自缴经费纳入统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭帐户，家庭账户由家庭成员共同使用，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检，家庭账户内的金额可一次性用完，当年结余部分可转入下一年度使用，但不得用于充抵下一年度参加新农合缴费资金。

b、参加新农合的家庭迁离本县异地安置的，按规定办理新农合医疗证、家庭医疗帐户注销手续，家庭账户结余部分可一次性退还。

c、参加新农合的农民因出嫁、升学等原因迁离本县，需到辖区内农医所办理注销手续。个人缴纳的家庭账户部分未用完既可退还，也可留给家庭其它成员使用，但其本人不能享受新农合待遇。未离开本县的可不办理注销手续，继续享受我县新农合待遇。

②住院统筹基金

a、中央及地方财政对参合农民的补助资金和社会捐赠资金以及农民个人缴纳医疗基金的20%（2008年每人2元）一并纳入大病统筹基金，由县农医局、县财政局统一管理和使用。

b、住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、门诊大病（慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。

③风险基金

风险基金从新农合基金总额中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备金。风险基金的管理按照《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社〔2004〕124号）规定执行。

六、基金使用

我县实行住院可报费用补偿+门诊大病（慢性病）补偿+门诊家庭帐户补偿模式。

1、起付线。根据上级规定和我县实际，建立四级起付线。乡镇（街道）卫生院起付线为100元；县级医疗机构起付线为300元；县外定点医院起付线为600元，非定点医院起付线为800元。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医院的一次起付线。起付线内部分为个人自付部分，持有民政部门颁发的《农村五保供养证》、《农村最低生活保障证》和《重点优抚对象医疗救助证》的参合农民，住院起付线自付部分通过农村医疗救助资金给予适当医疗救助。

2、住院补偿比例。同级医疗机构设立一个补偿比。乡镇（街道）定点医疗机构住院补偿比60%；县级医疗机构住院补偿比为45%；县外定点医疗机构住院补偿比为35%；非定点医院补偿比为25%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

3、住院补偿封顶线。大病统筹报销额年内累计封顶线为1.5万元，以实际补偿金额累计计算。

4、实行住院最低补偿额。参合农民住院医疗费用达到起付线后，农民最低补偿额不少于30元，参合农民一年内多次住院，只能享受一次最低补偿额待遇。

5、其他

（1）根据我县实际，决定把5种门诊病例（恶性肿瘤、再生障碍性贫血、偏瘫、尿毒症、精神病）纳入基金补偿范围，这5种病在县内就诊的，起付线为200元，补偿比为40%，封顶线为1000元，每年12月由参合患者携带农合证、户口本、农医局核发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到本地农医所办理补偿手续。

（2）参合农民在县内定点医疗机机构构住院不须办理转诊手续；需离开本县定点医疗机构到县外就诊的，须经县级医院主治医师办理转诊证明，到县农医局办理审批手续。外出务工农民外地就医应在7日内告知县农医局，否则不予补偿。

（3）参合孕产妇计划内在定点医疗机构住院分娩定额补偿平产150元，难产补偿为200元，对病理性手术产的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，补偿金额不低于200元。

（4）对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续。农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。也可在新农合先行补偿，参合农民凭新农合补偿单和加盖农医局公章的发票复印件到商业保险公司再行赔付。

（5）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围。在住院期间因病情需要，到上级医院进行检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比例计算，并列入补偿范围。

（6）对参合农民符合县政府认定需要救助的病种，出院后在新农合先行补偿手续，凭加盖农医局公章的新农合补偿单和疾病证明、出院小结等再到民政进行大病救助。

（7）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。

七、报销程序

1、乡镇（街道）农医所负责农民门诊家庭帐户和住院农民小额费用的审核，负责大额费用的初审、报支、外伤病由的调查。

2、县、乡镇（街道）定点医疗机构对参合农民的住院费用进行初审后，先垫付可报销经费，并定期向乡镇（街道）农医所、县农医局报回。

3、乡镇（街道）农医所预备一定数额的预付金，主要用于支付县外住院人员的补偿，预付金的多少根据实际情况核定。

八、补偿办理

1、参合农民住院报销需带齐以下资料：新农合证、户口簿、身份证，此三证需原件审核后复印存底；有效住院发票（复印无效）、出院小结、费用清单、转诊转院证明、自费项目知情同意书等相关资料。

2、参合农民在本县境内定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用，超出部分由参合农民自付。各定点医疗机构凭参合农民就诊时签字或手印的复式处方进行登记造册，每月与乡镇（街道）农医所结算一次。

3、参合农民在县级定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核，按实施方案规定操作垫付应补助的资金。

4、参合农民在乡镇（街道）卫生院住院补偿额1000元以内，由卫生院对其费用进行审核并按规定标准垫付应补助资金；1000元以上及县外医院住院治疗的由农民户口所在地农医所负责对其发生的医药费用进行初审，并报县农医局审核。其费用由农医所按规定标准将应补助的金额在20个工作日内支付给农民。

九、划拨程序

   1、每月下旬，由乡镇（街道）农医所和县级定点医疗机构按当月资金支出的总额向县农医局申请，县农医局审核汇总后向县财政申请，县财政审批后，将资金划拨给新农合基金支出专户，县农医局再按具体数额划拨各乡镇（街道）农医所和县级定点医疗机构。

2、各乡镇（街道）农医所的预付金只能用于支付当月参合人员在定点医疗机构和县外医疗机构发生的住院费用补偿。

3、坚持“双印鉴”制度。调拨新农合基金除需财政部门的印鉴外，还必须加盖县级卫生行政部门的财务专用章，代理银行根据盖有“双印鉴”的支付凭证办理转账手续。

十、医疗管理与服务

1、定点医疗机构确定的原则是：方便参加新农合农民就诊，兼顾专科与综合、中医与西医以及医疗服务成本和医疗服务质量。

2、医疗单位自愿申请成为定点医疗机构，自愿接受《万载县定点医疗机构管理规定》管理，自觉执行《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》及《万载县新农合基本用药目录》等规定。对《万载县新农合用药目录》以外的药品费用控制在药品总费用的15%以内，超过部分费用由定点医疗机构承担。目录外用药及特检特治必须取得患者或其家属签字的自费项目知情同意书。

3、县、乡镇（街道）定点医疗机构确定的专人、专门科室负责人在办理新农合业务时，必须严格遵守新农合各项规章制度，并负责住院参合农民的医药费审核补偿和公示。

4、门诊大病需长期治疗的，原则上在县内指定一家定点医疗机构就诊。

5、门诊就诊时，参合人员原则上选择就近的乡、村医疗机构就诊。

十一、新农合管理与监督

1、万载县新型农村合作医疗管委会负责协助政府制定新农合工作规范性政策；制定新农合工作年度计划；督促检查同级财政的补助经费和县、乡镇（街道）经办机构工作经费的落实情况；对新农合工作的实施过程进行监督指导；制定并执行重大问题集中讨论制度、管委会主任例会制度，协调新农合工作实施中的有关事宜；定期向同级人大报告合作医疗试点工作。监委会负责定期或不定期检查、监督合作医疗资金使用和管理情况；定期或不定期检查、监督定点医疗机构的服务情况；定期听取审计部门对合作医疗基金审计情况汇报；进行合作医疗的专项调研。

2、乡镇（街道）应及时充实新型农村合作医疗管理领导小组，并负责组织好本辖区内新农合的宣传、运作和管理。

3、县农医局定期向管委会和监委会汇报工作。设立、公布举报投诉电话，并对反映的问题及时处理。

4、各乡镇（街道）政府和各行政村要进行乡镇（街道）公告、公示制度，公示栏内容每月更新一次，每月10日前上墙公布。各乡镇（街道）农医所应及时将每月各村补偿情况通知相关村委会。

十二、罚  则

1、新农合经办机构、参合农民、定点医疗机构有违反县委、县政府万发[2006]22号文件相关规定的，视情节轻重，对其进行批评教育，并责令限期整改。如有非法所得，则收缴非法所得，并依法处以罚款和追究单位负责人及具体责任人责任。

2、本办法自2008年元月1日起施行，由县新农合管委会办公室负责解释。

主题词：卫生　农村合作医疗  方案　通知

　抄送：县委，县人大，县政协，县纪委，县人武部。

　万载县人民政府办公室　　　       2007年11月20日印发

                                                                 共印120份   

附：